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Glossario di Medicina di Comunità

     

Assistenza Sanitaria Primaria e suoi principi

E’ la traduzione corretta del termine Primary Health Care del WHO (care=curare  prendersi cura della persona). Meno corretto è il termine Cure Primarie che focalizza l’attenzione sulle “cure” tralasciando il concetto di “prendersi cura”.  

E’ ampiamente descritta dal WHO in numerosi Documenti (Alma Ata 1978 , Health for All 1991 , Primary Health Care. Now more than ever 2008 ).

E’ intesa dal WHO come il primo livello di contatto del cittadino con il sistema sanitario, basata sul principio della equità, su metodi e tecnologie scientificamente valide (affidabilità) e socialmente accettabili (accettabilità), resa accessibile a tutti gli individui, alle famiglie e alle comunità, con la loro piena partecipazione e ad un costo sostenibile.

E’ basata sui servizi globali delle aree sanitaria, sociale, della educazione e di tutti gli altri settori dello sviluppo nazionale (industria, edilizia, lavori pubblici, comunicazioni…), nonché sui servizi informali di comunità (cittadini singoli, famiglie, gruppi di auto aiuto, volontariato...). E’ supportata al bisogno dai servizi ospedalieri di secondo e terzo livello.

E’ erogata nei servizi territoriali ambulatoriali, residenziali, semiresidenziali, domiciliari, hospice) da numerosi professionisti (medici e delle varie professioni sanitarie e sociali, cittadini singoli e in gruppi) che concorrono con le proprie competenze a garantire ai pazienti una risposta unitaria e integrata ai bisogni multidimensionali di salute attraverso la creazione di equipes multiprofessionali coordinate e integrate al bisogno con le  equipes dell’ospedale.

L’ASP è basata su un modello clinico-assistenziale-organizzativo di cui sono aspetti peculiari 

·     Mission: garantire assistenza globale (promozione della salute, prevenzione, diagnosi, cura riabilitazione, assistenza tutelare, supporto psicologico, counselling)

·     Vision: sono i principi della assistenza che riguardano la persona e la sua famiglia,  l’approccio alla salute, l’offerta dei servizi.

Sono principi della ASP

1.     Accessibilità e Fruibilità : possibilità per tutti i pazienti che ne hanno bisogno di utilizzare i servizi, per costo e ubicazione

2.     Accettabilità : rispondenza della assistenza ai valori etici ed umani

3.     Adeguatezza e competenza delle risorse umane : rispondenza degli operatori dal punto di vista quantitativo e qualitativo (professionalità, formazione) ai bisogni dei pazienti

4.     Centralità della persona : è la vision etica dell’approccio al paziente nel contesto della sua famiglia, con particolare riferimento al paziente complesso (paziente a complessità sanitaria e/o socio-assistenziale e/o familiare). Il paziente è posto al centro di un sistema di servizi sanitari e socio-assistenziali organizzati per rispondere ai suoi bisogni multidimensionali di salute attraverso le tappe dell’approccio bio-psico-sociale

5.     Adeguatezza delle risorse materiali : rispondenza degli impianti tecnologici e delle forniture dal punto di vista quantitativo e qualitativo ai bisogni dei Pazienti

6.     Affidabilità delle procedure : rispondenza degli interventi sanitari e socio assistenziali a requisiti scientifici e di buon livello tecnico-operativo

7.     Appropriatezza di utilizzo dei servizi : rispondenza dei singoli servizi ai bisogni specifici dei pazienti: Servizi di 1° livello (ASP) per bisogni primari; servizi di 2° livello (Ospedale) per bisogni non risolvibili a livello territoriale; servizi di 3°livello (Ospedale ad alta specializzazione) per bisogni richiedenti alta tecnologia

8.     Appropriatezza della risposta dei servizi ai bisogni di salute della persona”. E’ necessario, per ogni persona:

·     rilevare i bisogni secondo metodi e strumenti scientifici (WHO)

·     valutare le  risorse disponibili (sanitarie, sociali, 3° settore)

·     stendere un piano assistenziale individuale a partenza dai singoli bisogni con indicazione delle risorse e dei processi (setting assistenziali, operatori compresa famiglia e 3° settore, processi di cura e assistenza) 

·     verificare periodicamente gli effetti di cure e assistenza sul salute, autonomia, qualità di vita, soddisfazione

9.   Coordinamento : collegamento fra procedure assistenziali erogate da servizi diversi (Distretto, Ospedale, Comune...) o fra operatori diversi attraverso un sistema organizzativo predefinito

10. Comunicazione : diffusione delle informazioni fra gli operatori dei servizi e fra operatori e paziente- famiglia

11. Continuità di cura e assistenza : successione delle prestazioni sanitarie, sociali e socio-sanitarie erogate nei servizi in rete per rispondere ai bisogni sociali e sanitari del paziente dal momento della emergenza del bisogno fino all’esaurimento dello stesso. Può essere di breve, media, lungoassistenza. Richiede comunicazione clinico-assistenziale fra i servizi attraverso appropriati sistemi cartacei o informatizzati

12. Equità: possibilità di erogare assistenza a tutti coloro che ne hanno bisogno ed in modo proporzionale ai bisogni

13. Efficacia: grado di raggiungimento degli obiettivi fissati, centrati su paziente e famiglia. Gli obiettivi devono essere formulati in termini di: salute, autonomia, qualità di vita, soddisfazione

14. Efficienza : erogazione della assistenza attraverso la ottimizzazione delle risorse umane, materiali, economiche, temporali

15. Globalità dei servizi: servizi di promozione della salute, prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione, assistenza tutelare, supporto psicologico

16. Integrazione

·     Integrazione Istituzionale: atto giuridico che sancisce la collaborazione fra Enti.  Es. Integrazione Socio-Sanitaria

·     Integrazione Economica: partecipazione economica dei vari Enti a programmi integrati

·     Integrazione Organizzativa e Gestionale: pianificazione di processi assistenziali integrati. Es. integrazione fra ospedale e servizi territoriali (dimissioni ospedaliere protette), integrazione fra medicina generale e medicina specialistica  

·     Integrazione Professionale: rapporto lavorativo fra i vari professionisti. Es. Equipe multiprofessionale di AD

·     Integrazione con la Famiglia: rapporto fra professionisti e fami

17.   Partecipazione : coinvolgimento attivo di paziente, famiglia, cittadini nella tutela della salute. E’  basata sui seguenti aspetti:

·     Informazione e responsabilizzazione

·     Accordi sugli interventi di autonomia di cura e assistenza (self-care)

·     Formazione al self care (Educazione Sanitaria o Educazione Terapeutica)

·     Garanzia di supporto dei servizi

18. Sicurezza : rispetto di tutte le possibili misure per prevenire danni ai Pazienti e agli Operatori

18.   Tempestività: rapidità con cui i Servizi rispondono ai bisogni dei Pazienti

                         

Alleanza terapeutica

Termine introdotto in psicoanalisi e psicoterapia per indicare il reciproco accordo che si istaura fra paziente e terapeuta finalizzato al raggiungimento di obiettivi concordati e di metodi da adottare. Si basa su un legame fra paziente e terapeuta fondato sulla fiducia, il rispetto e la collaborazione. Il termine è stato poi allargato a tutti i campi della medicina e può essere riferito anche al rapporto fra paziente/caregiver e professionisti sanitari e socio-assistenziali finalizzato ad ottenere collaborazione nel piano di cura e assistenza. L’alleanza terapeutica si sviluppa attraverso tappe successive che possono essere così sintetizzate:

1.   conoscenza del paziente e della famiglia/caregiver

2.   attivazione della partecipazione di paziente/caregiver al self-care

3.   formazione di paziente/caregiver al self-care

4.   garanzia di supporto attivo dei servizi per paziente/caregiver

5.   attuazione degli interventi di self-care da parte di paziente/caregiver 

Approccio bio-psico-sociale

E’ l’approccio unitario e globale alla persona considerata nel contesto della sua famiglia. Tiene conto del concetto di salute multidimensionale e propone attività  di Equipe multiprofessionale con la partecipazione di paziente, famiglia e comunità. Prevede le seguenti tappe:

1.   Valutazione multidimensionale dei bisogni

2.   Stesura del Piano Assistenziale Individuale (PAI)

3.   Attivazione della partecipazione di paziente e famiglia

4.   Erogazione di interventi integrati, continui, globali, con verifica periodica di appropriatezza

Ognuna di queste tappe prevede metodi e strumenti specifici messi in atto dai vari professionisti attraverso interventi sia individuali che di equipe

Assistenza Domiciliare

Modello di Assistenza Sanitaria Primaria erogata al domicilio dei pazienti che richiedono lungo-assistenza. Può essere Assistenza Domiciliare Programmata (ADP: solo interventi del medico di famiglia) o Assistenza Domiciliare Integrata (ADI: interventi di più professionisti in relazione ai bisogni). Richiede l’accertamento della sostenibilità della famiglia alla assistenza (basata anche su supporti esterni), della appropriatezza dell’ambiente di vita e presuppone la attivazione della partecipazione del caregiver nella assistenza a seguito di interventi di Educazione Terapeutica. Risulta gradita al paziente ed economicamente sostenibile per i gestori della assistenza  

Attività di equipe multiprofessionale intersettoriale

(team-work)

Processo basato su azioni coordinate finalizzate a risolvere problemi di salute multidimensionale, condotto da più persone che lavorano assieme (equipe multiprofessionale) contemporaneamente o in modo sequenziale, in modo formale o informale. Implica: condivisione di obiettivi, rispetto di opinioni diverse, fiducia nelle reciproche competenze, collaborazione fra ruoli diversi, coscienza dei limiti del proprio lavoro se fatto isolatamente, riconoscimento di un coordinatore.

Si parla di “competenza di equipe” per indicare la capacità di lavorare come colleghi piuttosto che secondo la relazione fra superiore e subordinato

    

Bisogni di salute

Problemi riguardanti la salute multidimensionale. Il WHO ha proposta uno strumento per valutare i bisogni di salute (ICF= International Classification of Functioning, disability and health). L’ICF classifica i bisogni in:

·     Menomazioni di funzioni e strutture del corpo: problemi di funzioni fisiologiche e parti anatomiche

·     Limitazioni di attività e partecipazione: problemi nella esecuzioni di azioni, partecipazione a vita sociale, scolastica, lavorativa, economica

·     Barriere ambientali: ostacoli riferiti a ambiente fisico e sociale (abitazione, nucleo familiare, persone che forniscono aiuto, servizi)

·     Barriere personali: ostacoli legati a istruzione, professione, esperienze di vita, profilo di personalità

                                         

Caregiver

Caregiver significa letteralmente “donatore di cure” e indica colui che si prende cura di una persona che necessita di aiuto (malato cronico, anziano non autosufficiente, disabile)  

Il caregiver può essere:

1.   caregiver informale: familiare (per lo più coniuge o convivente, figlio, nipote, genitore), amico, volontario, persona retribuita dalla famiglia (assistente domiciliare) 

2.   caregiver formale: professionista dei servizi, amministratore di sostegno

In relazione al caregiver si parla di:

·     bisogni del caregiver: il caregiver richiede informazione (stato di salute del familiare, accesso a servizi e benefici economici), sostegno (psicologico, fisico, economico), formazione ( addestramento al self-care), riconoscimento ( del lavoro svolto, garanzia di essere parte di un progetto assistenziale integrato), garanzie (supporto dei servizi), opportunità (di mantenere il proprio lavoro attraverso flessibilità di orario, permessi retribuiti, congedi, part-time, di avere pause dall’assistenza)

·     burden del caregiver: carico assistenziale in termini di tempo impegnato e di prestazioni eseguite che causa difficoltà fisiche, psicologiche, sociali, economiche

·     burn-out del caregiver: sindrome di esaurimento psico-fisico che si sviluppa in risposta ad una ininterrotta serie di stress quotidiani

Cargiver competente

Caregiver che attraverso interventi di Educazione Terapeutica ha acquisito conoscenze, abilità, attitudini per la auto-gestione di malattie/disabilità. A tal fine gli operatori devono:

1.   Guidare il caregiver a prendere coscienza dei problemi che scaturiscono dalla malattia e dei problemi che nel tempo scaturiscono dal caregiving.

2.   Fissare gli obiettivi specifici per la gestione dei singoli problemi.

3.   Informare e formare:

·     spiegare le caratteristiche dei singoli problemi e le modalità di gestione (farmacologiche, dietetiche, aiuto...)

·     dimostrare le modalità di gestione: preparare l’ambiente di lavoro e il materiale necessario, eseguire la manovra spiegando cosa si sta facendo

·     fare ripetere: fare eseguire al caregiver in presenza dell’operatore i passaggi e correggere eventuali errori; consegnare istruzioni scritte

·     fare esercitare il caregiver senza l’operatore fino all’acquisizione della sicurezza

·     verificare la acquisizione delle competenze stabilendo criteri di autovalutazione e di valutazione oggettiva (criteri riferiti ad aspetti clinici, biologici, psicologici, sociali, economici)  

4.   Valutare periodicamente lo stato di salute del paziente

5.   Rimodulare la formazione alla evoluzione della malattia.

Casa della salute

Struttura territoriale di riferimento per la comunità locale per rispondere ai bisogni primari di salute in modo appropriato, tempestivo, integrato, coordinato e continuo e con la partecipazione dei cittadini. Sono obiettivi della Casa della salute:

·     garantire la continuità assistenziale e terapeutica per 24 ore e sette giorni su sette

·     assicurare un punto unico di accesso dei cittadini alla rete dei servizi e la presa in carico della domanda

·     operare per programmi condivisi, sulla base del Programma delle Attività Territoriali del distretto (PAT), del Piano sociale di Zona (PSZ) e del Piano integrato di salute (PIS) laddove adottato

·     promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini, soprattutto delle loro Associazioni, assicurando forme di gestione sociale ( programmazione dei servizi e valutazione dei risultati)nei vari presidi e servizi.

·     ricomporre le separazioni storiche esistenti tra le professioni sanitarie, realizzare concretamente l’attività interdisciplinare tra medici, specialisti, infermieri, terapisti e di integrare operativamente le prestazioni sanitarie con quelle sociali. 

·     organizzare e coordinare le risposte da dare al cittadino nelle sedi più idonee, privilegiando il domicilio e il contesto sociale delle persone

·     sviluppare programmi di prevenzione per tutto l’arco della vita, basati su conoscenze epidemiologiche e sulla partecipazione informata dei cittadini

·     sviluppare, tramite il distretto, rapporti di collaborazione con l’ospedale di riferimento sia per l’interdipendenza tra cure primarie, cure specialistiche e diagnostica strumentale che per la definizioni di protocolli per accessi e dimissioni programmate

·     favorire il controllo collegiale delle attività, e la valutazione degli outcomes interno ed esterno ai servizi

·     curare la comunicazione sanitaria a livello micro della relazione terapeutica medico/operatore/paziente, a livello meso della comunicazione tra le strutture e a livello macro nei confronti della cittadinanza e della pubblica opinione

·     offrire occasioni di formazione permanente degli operatori, con particolare riguardo al lavoro di gruppo.

Case management

Processo gestionale che parte dalla valutazione del bisogno per pianificare, attuare, coordinare, controllare e valutare le attività e i servizi per rispondere ai bisogni e per raggiungere esiti di salute, qualità ed efficienza operativa ed economica

Coordinamento di  team multiprofessionale

Processo che mette in relazione fra loro le attività espletate da professionisti diversi secondo obiettivi comuni. Sono compiti del coordinatore:

1.   fare la sintesi clinico-assistenziale dei bisogni rilevati in equipe

2.   stendere il PAI definito in equipe

3.   attivare le risorse previste nel PAI

4.   controllare che il PAI venga attuato e che le risorse attivate vengano erogate

5.   fare il monitoraggio della salute del paziente, rilevare e comunicare i nuovi bisogni ai professionisti competenti

6.   avvocatura sanitaria per paziente emediazione nella relazione con i servizi 

7.   gestire la comunicazione interprofessionale

8.   gestire i conflitti

9.   organizzare incontri periodici della equipe

Il coordinatore è anche chiamato Case Manager

 

Competenza

E’ la capacità di eseguire compiti (prestazioni), attività (insieme di più compiti), funzioni (insieme di più attività) professionali. E’ data da:

1.   conoscenze (sapere) 

2.   abilità (sapere fare)

3.   attitudini (sapere essere): è la disponibilità personale  a capire concetti, interagire con le persone, attuare azioni

Compliance

Adesione di paziente/caregiver alle indicazioni fornite (trattamenti, visite, comportamenti di vita)

Coping

Azioni e atteggiamenti adottati per fare fronte a problemi, difficoltà e cambiamenti

Dimissione Ospedaliera Protetta

Dimissione dall’Ospedale di pazienti che hanno superato la “fase critica” che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo “stato di bisogno” e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi sanitari o socio-sanitari (Piano Assistenziale Individuale) che garantisca la continuità di cura e assistenza nella rete integrata dei servizi territoriali

Disabilità

Termine che raggruppa i bisogni di salute legati a menomazioni di funzioni e strutture e limitazione di attività e partecipazione (WHO)