Paziente complesso

·     Paziente a complessità sanitaria: il paziente presenta una patologia fisica o mentale ad indice di severità elevato o è affetto da polipatologia o problemi di funzioni vitali richiedenti dispositivi tecnologici di sostituzione (es. per nutrizione, ventilazione…).

·     Paziente a complessità assistenziale: il paziente è affetto da disabilità fisiche o mentali comportanti non autonomia nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l’ utilizzo di dispositivi fisici.

·     Paziente a complessità socio-economico-familiare: il paziente presenza criticità ambientali legate al nucleo familiare (es. paziente anziano solo o che vive solo o con un coniuge anziano o che fa parte di una famiglia multiproblematica), al luogo di vita (es. paziente senza fissa dimora, con abitazione priva di servizi igienici…), alla vita economica e lavorativa (es. paziente senza lavoro, con reddito insufficiente).

Percorso di cura e assistenza

E’ il tragitto che il paziente compie nei servizi della rete (domicilio, ambulatorio, residenza, ospedale) di volta in volta appropriati a rispondere ai bisogni multidimensionali di salute nelle diverse fasi di malattia e disabilità (esordio, fase acuta, fase post-acuta, fase di stabilità, ricadute, complicanze, terminalità)

Un percorso è un Processo e prevede Attività:

1.   Attività organizzative: sono le attività che definiscono le modalità di attuazione del Processo. Sono indicate da una specifica Procedura organizzativa che prevede Responsabilità e linee di Responsabilità nel passaggio da un servizio all’altro

2.   Attività cliniche: sono le attività di diagnosi e cura con Responsabilità medica

3.   Attività assistenziali: sono le attività di nursing infermieristico e tutelare, di riabilitazione e riattivazione funzionale ecc…. con Responsabilità dei professionisti sanitari (infermieri, fisioterapisti, dietisti….) e socio-assistenziali (assistenti sociali, operatori socio-assistenziali). Per le attività affidate alla famiglia si configurano Responsabilità familiari da definire nell’ambito del processo di alleanza terapeutica   

4.   Attività di comunicazione, supporto psicologico, counselling, educazione terapeutica: sono attività che tutti gli professionisti devono sapere attuare e di cui hanno Responsabilità specifica

5.   Attività di coordinamento: sono le attività che consentono di unificare sul paziente le prestazioni svolte da professionisti diversi per obiettivi comuni. Garantiscono la continuità assistenziale nello stesso setting assistenziale o in setting diversi. Sono attività innovative rappresentate da:

·     coordinamento di team (team domiciliare o residenziale).

·     coordinamento del passaggio del paziente da un Servizio all’altro (es. dal domicilio all’ospedale o alla Residenza e viceversa). Sono richieste linee di Responsabilità fra i coordinatori dei diversi team coinvolti La principale attività è la comunicazione clinico-assistenziale attraverso la trasmissione di di Documenti specifici.

·     coordinamento dell’intero Percorso di cura (governo clinico): serve un Responsabile complessivo che sia il punto di riferimento nelle varie fasi della malattia.

Un percorso di cura e assistenza ha le seguenti caratteristiche:

1.   Scaturisce dalla valutazione multidimensionale dei bisogni effettuata in equipe nei nodi della rete dei servizi in cui il paziente viene visto (ambulatori, domicili, residenze, ospedali) utilizzando metodi e strumenti scientifici (WHO)

2.   E’ pianificato dai Piani Assistenziali Individuali (PAI) definiti in equipe in ogni nodo della rete in cui il paziente viene visto e stesi dai coordinatori delle varie equipe attraverso una sintesi clinico-assistenziale dei bisogni rilevati

3.   Prevede la attivazione della partecipazione di paziente e famiglia

4.   Richiede la organizzazione di cura e assistenza nei servizi in rete secondo Procedure organizzative, coordinamento degli accessi e dimissione dai servizi   

5.   Prevede la costante sorveglianza clinico-assistenziale del paziente nelle varie fasi della malattia e disabilità (esordio, fase acuta, fase post-acuta, fase di stabilità, ricadute, complicanze, terminalità) da parte dei vari operatori della equipe di cura e assistenza secondo le attività dello specifico professionale

6.   Viene valutato periodicamente in termini di risultati di servizio (risorse utilizzate, processi attuati, costi sostenuti…) ed esiti (di salute, autonomia, qualità della vita del paziente, soddisfazione)

7.   operatori della equipe di cura e assistenza secondo linee guida

Piano Assistenziale Individuale (PAI)

Progetto di cura e assistenza che scaturisce dalla valutazione multidimensionale di bisogni. Per ogni bisogno individuato si deve definire:

1.   setting assistenziale

2.   interventi sanitari e tutelari

3.   operatori sanitari e sociali, 3° settore, caregiver competente

4.   farmaci, forniture (presidi, ausili)

PAI orientato al caregiver

PAI in cui sono ben indicati gli interventi del caregiver nella cura e assistenza, acquisito a seguito di Educazione Terapeutica

Presa in carico

E’ l’outcome (esito) di un percorso di cura e assistenza integrato nei servizi in rete. Il concetto di presa in carico è stato ben sintetizzato dal WHO con il termine di getting things done. La presa in carico richiede il riconoscimento di una Responsabilità complessiva (Responsabilità di presa in carico globale) e di linee di Responsabilità (Responsabilità dei singoli professionisti, Responsabilità del coordinatore di ogni equipe nei nodi della rete, Responsabilità del passaggio fra i vari nodi della rete.). Il Responsabile della presa in carico deve conoscere il paziente, sapere leggere i bisogni ed i Piani Assistenziali Individuali definiti dalle equipes, attivare le risorse necessarie e verificare periodicamente lo stato di salute del paziente, rivedendo attività e risorse al cambiamento dei bisogni.

Problem-solving

Approccio secondo il quale il problema del paziente è il punto di partenza per identificare le conoscenze, le abilità e i comportamenti necessari per risolvere il problema stesso. Vi sono competenze che devono essere possedute dagli operatori e competenze che devono essere acquisite da paziente/caregiver

Promozione della salute

Interventi di cure primarie finalizzati al mantenimento della salute attraverso:

·     azioni educative: educazione sanitaria orientata alla adozione di uno stile di vita corretto

·     azioni politiche: es. pianificazione edilizia (impianti sportivi), tasse su generi voluttuari (alcol, fumo…), finanziamenti ai servizi pubblici, integrazione sociale, occupazione, raccolta differenziata rifiuti...

·     azioni legislative: es. obbligo uso casco, cinture...

·     azioni tecniche: es. vaccinazioni

Prevenzione

Interventi di cure primarie finalizzate alla rimozione dei fattori patogeni attraverso interventi di:

·     Prevenzione primaria: rimozione dei fattori di rischio nel soggetto sano per evitare la malattia (es. interruzione della abitudine al fumo in soggetto sano)

·     Prevenzione secondaria: diagnosi precoce di una malattia (es. diagnosi precoce tumori femminili), rimozione dei fattori di rischio in soggetto ammalato per prevenire ulteriori problemi (es. dieta ipolipidica, riduzione peso in paziente con sindrome metabolica per prevenire infarto)

·     Prevenzione terziaria: rimozione dei fattori di rischio dopo malattia, disturbo per prevenire ricadute (es. dieta a seguito di infarto)

Profilo professionale

(Job description)

Ruolo, funzioni, compiti e attività relative ad una determinata professione.

·     Ruolo: insieme di funzioni (es. ruolo medico, con funzioni di direzione, assistenza….)

·     Funzione: insieme di compiti (es. funzione di direttore con compiti gestionali e clinici)

·     Compito: insieme di attività (es. compito clinico con attività di diagnosi, cura, educazione terapeutica…)

·     Attività: insieme di atti (es. attività di diagnosi con atti di EO, richiesta accertamenti, interpretazione referti)     

Responsabilità

Esistono diverse tipologie di Responsabilità:

1.   Responsabilità organizzative:

·     Responsabilità di coordinamento dei percorsi di cura del singolo paziente. Sono affidate al Case Manager (CM). Se il paziente è complesso* il CM deve essere il Medico di famiglia

·     Responsabilità di organizzazione dei servizi e delle attività nei confronti di tutti i Pazienti (es.di un Distretto): Medico di Sanità Pubblica

2.   Responsabilità clinico-assistenziali

·     Attività di cura e assistenza al paziente: singoli professionisti

3.   Responsabilità familiari

·     Partecipazione alla assistenza: caregiver

4.   Linee di Responsabilità: indicano il passaggio di responsabilità del paziente nei diversi nodi della rete dei servizi attivati per garantire la continuità di cura e assistenza

Rete integrata dei servizi

E’ il collegamento funzionale dei servizi sanitari e socio-sanitari di 1° livello (servizi di Distretto), con i servizi di 2° e 3° livello (servizi di Ospedale), con i servizi sociali (Servizi dei Comuni) e con il 3° Settore. Aspetti della Rete sono:

·     Mission: garantire continuità assistenziale ai pazienti ed appropriatezza delle prestazioni erogate a diversi regimi assistenziali

·     Vision: relativa alla offerta dei servizi (integrazione professionale, sussiadiarietà orizzontale e verticale, piani di cura e assistenza, presa in carico globale del paziente complesso)

Salute multidimensionale (WHO)

Condizione riferita a 4 aree

1.   salute fisica: stato di funzioni e strutture del corpo

2.   salute mentale: stato intellettivo e psicologico

3.   salute sociale: vita domestica, lavorativa, economica, familiare, sociale, civile

4.   salute spirituale: valori religiosi, politici, ideologici, culturali…

Le aree fanno parte di un individuo unico e l’approccio deve essere unitario, globale e con metodi e strumenti standardizzati. Questo approccio si chiama approccio bio-psico-sociale

La Salute presenta:

·     Aspetti positivi: bene-essere

·     Aspetti negativi: male-essere (problemi, bisogni)

Self-care,

(autonomia di cura)

Capacità di eseguire specifiche azioni (abilità) di cura, assistenza tutelare, riabilitazione, acquisite a seguito di educazione terapeutica  

Strategia

Approccio per risolvere un problema sulla base degli obiettivi fissati, tenendo conto contemporaneamente di risorse, ostacoli e vincoli

Verifiche

Processo con cui si valuta il grado di raggiungimento di un Obiettivo riferito a Bisogni, Offerta, Risultati, Esiti

Ogni Obiettivo deve essere corredato da Indicatori

Modalità delle verifiche:

·     Predisporre i documenti di registrazione delle informazioni

·     Registrare i dati necessari per la costruzione dell’Indicatore

·     Raccogliere i dati

·     Elaborare i dati

·     Giudizio basato su misure

Valutazione multidimensionale dei bisogni

E’ la rilevazione di:

1.   Menomazioni di funzioni e strutture del corpo: problemi di funzioni fisiologiche e parti anatomiche

2.   Limitazioni di attività e partecipazione: problemi nella esecuzioni di azioni, partecipazione a vita sociale, scolastica, lavorativa, economica

3.   Barriere ambientali: ostacoli riferiti a ambiente fisico e sociale (abitazione, nucleo familiare, persone che forniscono aiuto, servizi)

4.   Barriere personali: ostacoli legati a istruzione, professione, esperienze di vita, profilo di personalità

Utilizzando strumenti trasversali alle varie professioni

Welfare di Comunità

Azione di politica socio-sanitaria che mette al centro la Comunità locale (intera popolazione di un Comune, Distretto socio-santario) per tutelarne la salute attraverso molteplici azioni che possiamo così riassumere:

1.     Definizione del Profilo di Comunitàe dei suoi bisogni al fine di individuare le priorità di risposta

2.     Informazione della Comunità sul proprio stato di salute ai fini della sua responsabilizzazione

3.     Ascolto della Comunità per fare emergere le criticità attuali nella risposta ai bisogni da parte dei servizi

4.     Sostegno alla autonoma iniziativa dei cittadini singoli e associati (organizzazioni del 3° settore) nella risposta ai bisogni (sussidiarietà orizzontale) non per colmare vuoti ma per ottimizzare l’utilizzo delle risorse formali.

5.     Formazione della Comunità per fornire competenze di self-care ai pazienti, alle loro famiglie e al 3° settore   

6.     Integrazione del 3° settore con i servizi istituzionali